Załącznik Nr 2

Do uchwały Nr XXXIII/202/05

Rady Gminy Chrzypsko Wielkie

z dnia 06 grudnia 2005 r.

1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację ...................................................................................................	

DR – 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

na	2. Rok ........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy .......................właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
	3. Wójt Gminy ..................................... Adres ............................................................................................................................................................................................................
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
	4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna q 4. spółka nie mająca osobowości prawnej
	5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. właściciel q 2. współwłaściciel q 3. posiadacz samoistny q 4. współposiadacz samoistny q 5. użytkownik wieczysty q 6. współużytkownik wieczysty q 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) q 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca)
	6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości
	7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
	8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**
	9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki ,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**
	10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**
	11. Kraj	12. Województwo	13. Powiat
	14. Gmina	15. Ulica	16. Numer domu / Numer lokalu
	17. Miejscowość	18. Kod pocztowy	19. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI
	20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. deklaracja roczna q 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)
	Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m. kw Ogółem Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe	Liczba hektarów przelicze-niowych	Stawka z 1 ha (przelicze-niowego lub fizycznego) w zł,gr	Wymiar podatku rolnego w zł,gr
	Grunty orne						
	I						
	II						
	IIIa						
	IIIb						
	IVa						
	IVb						
	V						
	VI						
	VIz						
	Sady						
	I						
	II						
	IIIa						
	IIIb						
	IVa						
	IVb						
	V						
	VI						
	VIz						
	Użytki zielone						
	I						
	II						
	III						
	IV						
	V						
	VI						
	VIz						
	Grunty rolne zabudowane						
	I						
	II						
	IIIa						
	III						
	IIIb						
	IVa						
	IV						
	IVb						
	V						
	VI						
	VIz						
	Grunty pod stawami						
	a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem						
	b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)						
	c) grunty pod stawami niezarybionymi						
	Rowy						
	Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR						
	I						
	II						
	IIIa						
	III						
	IIIb						
	IVa						
	IV						
	V						
	VI						
	VIz						
	Razem ( bez zwolnień)						

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW	
	1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów	
	2. inwestycyjne	
	3. górskie	
	4. inne	
	Razem	

G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU	
	Kwota podatku Różnica kwot z D–F (należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy )	

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
	21. Imię	22. Nazwisko
	23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)	24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
	23. Uwagi organu podatkowego
	25. Identyfikator przyjmującego formularz	26.Data i podpis przyjmującego formularz

P-2

2004-08-02T09:56:00

Barbara Jabłońska