Załącznik Nr 1

Do uchwały Nr XXXIII/202/05

Rady Gminy Chrzypsko Wielkie

z dnia 06 grudnia 2005 r.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację ................................................................	

DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY

na	2. Rok ................................	
Podstawa prawna: ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682, ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.. Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy ............................ właściwy ze względu na miejsce położenia lasu.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
	3. Wójt Gminy .............................. Adres ........................................................................................................
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację ni e będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
	4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)  1. osoba fizyczna  2. osoba prawna  3. jednostka organizacyjna  4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę)  1. właściciel  2. współwłaściciel  3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty  5. współużytkownik wieczysty  6. posiadacz zależny (np. dzierżawca)  7. współposiadasz zależny (np. dzierżawca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 9. Nazwa skrócona* /Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) ** 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**
	11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu/Nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI
	20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)  1. deklaracja roczna  2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.)
D.1 Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH
	Wyszczególnienie Powierzchnia w hektarach fizycznych Stawka podatku (0,220 m3 drewna x cena drewna) w zł, gr Podatek w zł, gr - należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy (rubr. 2 x rubr.3) 1 2 3 4 1. Lasy ochronne 2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 3. Lasy pozostałe (nie wymienione w w. 1 i 2) 4. Razem (w. 1–3)
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
	21. Imię	22. Nazwisko
	23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)	24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
	25. Uwagi organu podatkowego
	26. Identyfikator przyjmującego formularz	27. Data i podpis przyjmującego formularz

P-2

2004-08-02T14:11:00

Barbara Jabłońska